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全套病歷包含:病案首頁,入院記錄,手術(shù)記錄,出院記錄,醫(yī)囑單,檢查報(bào)告,檢驗(yàn)報(bào)告,病理報(bào)告,體溫單,以及診斷證明和出院證明。
主觀病歷是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的主訴、癥狀、體征,并結(jié)合各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查,作出的診斷和方案,并根據(jù)患者在過程中病情的變化調(diào)整方案。根據(jù)條例規(guī)定,它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的認(rèn)識(shí)和方案的制定及調(diào)整過程。患方不能要求復(fù)??;但可以要求封存。
醫(yī)務(wù)人員開診斷證明書,必須依據(jù)病人的癥狀及醫(yī)學(xué)檢查依據(jù),不得因人情關(guān)系濫開證明,更不允許開假證明書。對(duì)于診斷難度大,或診斷有分歧的疾病,必須進(jìn)一步檢查得出準(zhǔn)確結(jié)論后方可出具診斷證明。屬于工傷,交通事故,醫(yī)務(wù)糾紛,毆打的病人,其診斷證明經(jīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)生會(huì)診簽字方可蓋章,勞動(dòng)力鑒定須由專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行。對(duì)于過期診斷證明或先休后補(bǔ)的診斷證明一律不予蓋章,凡有疑問的診斷證明要查對(duì)患者是否屬實(shí)。
血HCG檢查臨床意義
1.診斷早孕:HCG在受精卵著床前即由滋養(yǎng)層細(xì)胞開始分泌,早期增長(zhǎng)迅速,約1.7天增長(zhǎng)1倍,至8~10周血液達(dá)峰。因此,用RIA(放射免疫測(cè)驗(yàn))法或ELISA(酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn))法測(cè)定血及尿中的β-HCG水平,是較準(zhǔn)確的早孕診斷方法。
2.不完全流產(chǎn)可引起HCG濃度升高。
3.葡萄胎、絨毛膜上皮癌、畸胎瘤患者血中HCG濃度明顯升高。
4.精原細(xì)胞睪丸癌,血中HCG濃度中度升高。
5.HCG對(duì)非小細(xì)胞肺癌有較高的輔助診斷價(jià)值。在非精原細(xì)胞睪丸癌、胃腸道癌及肝硬化等疾病中,HCG濃度可輕度升高。
6.先兆流產(chǎn)患者檢測(cè)HCG,不僅有助于了解胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞的分泌功能,尚可為確定臨床方案提供依據(jù)。自然流產(chǎn)、過期流產(chǎn)、胎兒畸形和胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限等,血中HCG濃度降低。
7. 宮外孕的早期診斷:異位妊娠時(shí),HCG含量比正常妊娠時(shí)明顯降低,對(duì)疑有異位妊娠者,檢測(cè)血清HCG有助于明確診斷。
8. 滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病的診斷、療效觀察:滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病時(shí)血中HCG濃度顯著上升,HCG水平按良性葡萄胎、惡性葡萄胎、絨毛膜上皮癌的順序遞增,HCG值與病情基本平行,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可反映癌細(xì)胞生長(zhǎng)、退化的動(dòng)態(tài)過程。后,HCG水平可下降或轉(zhuǎn)陰,若轉(zhuǎn)陰后又出現(xiàn)升高者,則應(yīng)考慮復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能。